El dolor de hombro es una de las consultas más frecuentes y puede afectar hasta el 25% de la población general en algún momento de la vida.
El hombro está formado por dos huesos (húmero, escápula); dos articulaciones (glenohumeral, acromioclavicular), y 2 articulaciones funcionales (escapulotorácica, acromiohumeral) que se unen por varias capas de músculos y ligamentos. Una estabilidad mínima ósea permite una amplia gama de movimientos articulares; es la articulación con un rango de movilidad mayor en todo el organismo. La estabilidad se debe a los músculos del 'manguito rotador', que son cuatro pequeños músculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) ubicados alrededor de la articulación del hombro que ayudan con el movimiento, sus tendones estabilizan la cabeza del húmero dentro de la cápsula articular. También se inserta en la cabeza del húmero la porción larga del bíceps. Las bursas (bolsas) son pequeñas almohadillas llenas de líquido sinovial ubicadas en la articulación del hombro; su función es amortiguar la fricción entre los músculos que se deslizan y el hueso.
Cualquiera de las estructuras descritas previamente puede lesionarse y producir dolor. Las lesiones suelen ser agudas debido a un evento brusco con esfuerzo o movimientos repetitivos que pueden causar lesión de los tendones del hombro (cargar una maleta o bolsa, un tirón del brazo al ir paseando al perro, levantar algún objeto pesado) o en deportistas con actividades que realizan movimientos repetidos por encima de la cabeza (ej. los nadadores o atletas de lanzamiento, levantamiento de pesas); o lesiones crónicas, ocurren con mayor frecuencia a partir de los 40 años debido al desgaste de la articulación o degeneración de los tendones y de igual forma un movimiento repetido debido al uso excesivo (actividad laboral); recordar la frecuencia de la artrosis o enfermedad articular degenerativa de la articulación glenohumeral. Es más común que se afecte el hombro del lado dominante. En pacientes con enfermedades metabólicas como la diabetes melitus, hiper e hipotiridoismo, es frecuente la presencia de hombro doloroso.
El dolor puede comenzar de forma insidiosa, sin relación con esfuerzos o traumatismos previos; o de forma aguda tras un accidente o evento desencadenante, se ubica en la región del hombro, aumenta con los movimientos del brazo, se irradia hacia el deltoides, un músculo triangular situado sobre la articulación del hombro, en ocasiones puede irradiarse hacia el cuello y con algunos movimientos del brazo puede llegar a ser incapacitante, repercutiendo en las actividades de la vida diaria, generalmente duele más por la noche, afectando el patrón de sueño; si el dolor se perpetúa puede ocasionar una disminución global de la movilidad del hombro, lo que se denomina "hombro congelado" o capsulitis adhesiva.
El diagnóstico de hombro doloroso es inicialmente clínico, se realiza a través de la valoración médica del individuo. Un adecuado examen físico es una oportunidad para identificar potenciales signos de alarma de condiciones serias. Al realizar la historia clínica se requiere conocer toda la información posible: antecedentes de dolor en el hombro, inicio, intensidad, localización, progresión, irradiación, factores desencadenantes, incapacidad funcional de hombro, tratamientos previos, antecedentes laborales y extra laborales. La exploración física debe ser completa: inspección, palpación, evaluar movilidad activa/pasiva y rangos de movimiento. Las lesiones tendinosas causan dolor cuando el tendón se estira. Las lesiones articulares duelen y limitan los movimientos pasivos.
No se requieren estudios de imagen de forma inicial (rayos X, tomografía, resonancia magnética, ultrasonido), a menos que existan signos que demuestren la presencia de alguna condición que ponga en peligro la vida o la integridad del individuo.
¿Cómo se trata el hombro doloroso?
El tratamiento se divide en NO farmacológico y farmacológico.
Para lograr la remisión del dolor y mejoría de la función, es imprescindible evitar las actividades que lo producen, por lo que debe hacerse énfasis al paciente.
La fisioterapia con su amplia gama de intervenciones (medios físicos -calor/frío-, estimulación eléctrica, aplicación de ultrasonido) disminuye el dolor, mejora el espasmo muscular, aumenta el rango de movilidad articular, fortalece los músculos y previene el deterioro funcional. Es deseable continuar con un programa de ejercicios en casa para mejorar el dolor y la función a corto y largo plazo.
La administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o inhibidores Cox-2 produce mejoría de los síntomas en casos agudos a corto plazo. Los esteroides por vía oral no tienen ninguna indicación terapéutica. Analgésicos simples del tipo del paracetamol que es muy bien tolerado, pueden ayudar a controlar el dolor, principalmente cuando es administrado previo a realizar la fisioterapia.
En procesos inflamatorios, síndrome de pinzamiento y desgarres o pequeñas rupturas del manguito rotador, se recomienda infiltración intra-articular (subacromiales) con anestésico local y esteroides, reposo durante 48 hrs y posteriormente integrarse a un programa de fisioterapia
Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecánico y no existe respuesta al manejo previamente descrito después de 4 semanas, se debe considerar la posibilidad de realizar estudios especiales.
Las radiografías simples del hombro son de poca utilidad ya que solo cuando existe una afección crónica con cambios degenerativos importantes puede observarse migración superior de la cabeza humeral, existencia de osteofitos y calcificaciones.
El ultrasonido ha demostrado ser más sensible que la radiografía simple convencional en la detección de alteraciones de la cortical ósea, por lo que siempre es útil en la búsqueda de fracturas pequeñas ocultas, que pueden ser indistinguibles clínicamente de las lesiones del manguito rotador. También permite detectar derrame articular y sinovitis en las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular; en ocasiones permite diferenciar el origen intra o periarticular del hombro doloroso. Puede haber formaciones quísticas muy fáciles de detectar por ultrasonido, causantes de compresión del nervio supraescapular el cual puede bloquearse con anestésico mejorando notablemente el dolor. El ultrasonido es una técnica de imagen barata, no invasiva, muy útil para la valoración tanto de procesos interarticulares como de partes blandas, sin embargo se debe tener experiencia para realizar e interpretar este tipo de estudios.
Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito de los rotadores está indicado realizar Resonancia Magnética Nuclear del hombro para tener una evaluación detallada de la lesión, la magnitud del daño y definir si el tratamiento será quirúrgico, por lo que debe referirse al paciente con el cirujano ortopedista con experiencia en cirugía de Hombro.
Lo más importante es tratar la lesión de forma conservadora, como se mencionó previamente: analgésicos, antiinflamatorios, evitar la actividad que causó la lesión y fisioterapia; si en un período de 4 a 6 semanas el dolor de hombro no ha desaparecido, considerar realizar ultrasonido o resonancia magnética, ante la posibilidad de otras intervenciones.
Es importante mencionar que al primer síntoma de dolor de hombro debe atenderse con el médico especialista (reumatólogo u ortopedista), ya que en ocasiones puede estar ocurriendo una lesión seria que amerite ser evaluada por el médico para un diagnóstico preciso, una recuperación pronta y completa, de lo contrario puede convertirse en un dolor crónico, muy molesto que puede llegar a modificar la calidad de vida de quien la padece.